Al Comandante della Polizia Locale di Nerviano-Pogliano

Oggetto: Richiesta rimborso per pagamento effettuato erroneamente.
Riferimento verbale n. ______________ del ________________ notificato in data 		
dal Comando Unico di Polizia Locale Nerviano-Pogliano
Il/La sottoscritto/a ___________________________________ nato/a il 	
a ____________________ residente a ______________________in via 	
______________________ civico ______________, telefonico 	
codice fiscale _________________________ email 	
in qualità di     [  ] conducente      [  ] proprietario   del veicolo 	
targato ____________________marca _________________ modello 	.
CHIEDE
il rimborso della somma di € _________________ di cui si allega copia della ricevuta di pagamento, per la seguente motivazione:
[  ]	è stato effettuato per due volte il pagamento della medesima sanzione;
[  ]	è stato effettuato un pagamento superiore a quello previsto;
[  ]	altro 	
L’importo:
[  ]	dovrà essere versato tramite bonifico bancario sul conto corrente IBAN

Informativa ai sensi art. 13 Regolamento UE 2016/679
(Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati)

Informativa ai sensi dell’art. 13 Regolamento UE 2016/679 (Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati). La informiamo che i suoi dati saranno trattati ai sensi della normativa vigente in tema di protezione dei dati personali. Il Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Nerviano - con sede in Piazza Manzoni 14 - che Lei potrà contattare ai seguenti riferimenti: Telefono: 0331.43891 –                  E-mail: info@comune.nerviano.mi.it - Indirizzo PEC: urp@pec.comune.nerviano.mi.it. Potrà altresì contattare il Responsabile della protezione dei dati al seguente indirizzo di posta elettronica: rpd@comune.nerviano.mi.it
Il trattamento dei dati personali raccolti viene effettuato per la seguente finalità:
•	istruttoria per il rilascio dell’autorizzazione per lo svolgimento di manifestazione competitiva/non competitiva su strada.

La predetta finalità è connessa all’adempimento di obblighi di legge, ai sensi dell’art. 6 par. 1 lett. c) del Regolamento UE 2016/679, nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

 I dati raccolti:

•	sono trattati da personale dell’ente appositamente autorizzato e/o da soggetti esterni designati dal Titolare in forma scritta come di Responsabili del trattamento, per attività strumentali al perseguimento delle finalità indicate;
•	potranno essere comunicati a soggetti pubblici o privati per l’osservanza di obblighi di legge o per finalità connesse all’esecuzione di compiti di interesse pubblico;
•	sono conservati per il tempo necessario per l’espletamento delle finalità di cui alla presente informativa e tenuto conto degli obblighi di legge a cui il Titolare deve sottostare nell’adempimento delle proprie funzioni istituzionali;
•	possono essere soggetti a comunicazione e/o a diffusione esclusivamente in adempimento ad obblighi previsti dalla legge o da regolamenti e non sono soggetti a trasferimento a paesi terzi.

Le comunichiamo inoltre che il conferimento dei dati è obbligatorio per il perseguimento delle finalità descritte e l’eventuale rifiuto determinerà l’impossibilità di dar corso al procedimento.

Potrà far valere, in qualsiasi momento e ove possibile, i Suoi diritti, in particolare con riferimento al diritto di accesso ai Suoi dati personali, nonché al diritto di ottenerne la rettifica o la limitazione, l’aggiornamento e la cancellazione, nonché con riferimento al diritto di portabilità dei dati e al diritto di opposizione al trattamento, salvo vi sia un motivo legittimo del Titolare del trattamento che prevalga sugli interessi dell’interessato, ovvero per l’accertamento, l’esercizio o la difesa di un diritto in sede giudiziaria. Potrà esercitare i Suoi diritti rivolgendosi al Titolare o al Responsabile della protezione dei dati, reperibili ai contatti sopra indicati. Ha diritto di proporre reclamo all’Autorità Garante per la protezione dei dati personali qualora ne ravvisi la necessità.

Il Titolare non adotta alcun processo decisionale automatizzato, compresa la profilazione, di cui all’articolo 22, paragrafi 1 e 4, del Regolamento UE n. 679/2016.

Lì, ______________________	Firma per esteso e leggibile per presa visione 

	______________________________________

           
INFORMAZIONI PER IL RICHIEDENTE

Nel caso in cui la richiesta venga:

•	trasmessa tramite posta elettronica certificata, la firma digitale del dichiarante al documento informatico, sostituisce validamente la firma olografa e non è necessario allegare la copia fotostatica firmata del documento d’identità;

•	inviata per posta ordinaria, oppure presentata tramite incaricato è necessario allegare una copia fotostatica e firmata di un documento d’identità che, ai sensi dell’art. 38, commi 1 e 3 del D.P.R. 445/2000 è valida a tutti gli effetti di legge come dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà anche per autenticare la firma apposta sulla presente.

La presente richiesta dovrà essere presentata agli uffici competenti almeno 30 giorni prima della data dell'evento

Allegati:
•	ricevuta di pagamento;
•	documento d’identità del richiedente;

Località _______________, data _____________	__________________________________
	firma

Indirizzo di posta elettronica certificata del richiedente