AL SIG. SINDACO DEL COMUNE DI NERVIANO

RICHIESTA AUTORIZZAZIONE ALLA SOSTA SU STALLI RISERVATI AI VEICOLI AL SERVIZIO DELLE DONNE IN STATO DI GRAVIDANZA O A GENITORI CON BAMBINI DI ETA’ NON SUPERIORE AI DUE ANNI 
(c.d. contrassegno “Permesso Rosa”)

•	La sottoscritta (cognome) 	 (nome)	
nata/o a 	 il 	
residente a 	 in via/piazza 	 n. civico 	
telefono 	 e-mail/pec 	

•	La/Il sottoscritta/o genitore (cognome) 	 (nome)	
nata/o a 	 il 	
residente a 	 in via/piazza 	 n. civico 	
telefono 	 e-mail/pec 	
	
CHIEDE

c	IL RILASCIO DEL CONTRASSEGNO ROSA (donna in stato di gravidanza)	
c	IL RILASCIO DEL CONTRASSEGNO ROSA (genitore di bambina/o età inferiore a 2 anni)	
c	IL RILASCIO DEL DUPLUCATO DEL CONTRASSEGNO ROSA N. ………………………… A SEGUITO DI: 
c 	SMARRIMENTO
c 	DETERIORAMENTO
c 	FURTO	

Precisando che il contrassegno dovrà essere valido fino al giorno:
c	……………………	COINCIDENTE CON LA DATA PRESUNTA DEL PARTO RISULTATE DALLA CERTIFICAZIONE MEDICA	
c	……………………	COINCIDENTE CON LA DATA DI COMPIMENTO DEL SECONDO ANNO DI ETÀ DEL BAMBINO	

Consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e dall’art. 483 del C.P. nel caso di dichiarazioni non veritiere i di falsità in atti,

DICHIARA

c	di essere residente nel comune di Nerviano	
c	di essere in stato di gravidanza 	
c	di essere genitore/i di:
•	(cognome) 	 (nome)	
nata/o a 	 il 	
residente a 	 in via/piazza 	 n. civico 		
c	di essere a conoscenza che il “contrassegno rosa” deve essere esposto sul parabrezza all’interno dell’autovettura	
c	di essere a conoscenza che nei “parcheggi rosa” per i quali è previsto un limite orario si è tenuti rispettare tale limite, esponendo il disco orario	
c	di impegnarsi a restituire il “contrassegno rosa” una volta che verranno meno le ragioni che ne hanno determinato il rilascio	
c	di essere consapevole che il contrassegno può essere utilizzato solo in presenza della donna in stato di gravidanza che lo ha rischiesto ovvero del bambino di età inferiore a due anni 	

RITIRO CONTRASSEGNO

Chiedo di poter ritirare il contrassegno presso: 
•	gli uffici del Comando siti a POGLIANO MILANESE, in via Toscanini 1

•	l’ufficio della Polizia Locale nel palazzo comunale di NERVIANO in piazza Manzoni 14

Al fine di ottenere il rilascio dell’autorizzazione allego/alleghiamo alla presente:
•	certificato medico attestante lo stato di gravidanza e l’indicazione della data presunta del parto (necessario solo per donne in stato di gravidanza)

•	copia documento d’identità dell’/degli istanti

Data……………………….…………………	La/Il/I Richiedente/i

	…………………………………………….

	…………………………………………….

Informativa ai sensi art. 13 Regolamento UE 2016/679
(Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati)

Informativa ai sensi dell’art. 13 Regolamento UE 2016/679 (Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati). La informiamo che i suoi dati saranno trattati ai sensi della normativa vigente in tema di protezione dei dati personali. I contitolari del trattamento dei dati sono il Comune di Nerviano, con sede in Piazza Manzoni 14, ed il Comune di Pogliano Milanese, con sede in Piazza Avis-AIDO 6, e che Lei potrà contattare rispettivamente ai seguenti riferimenti: Telefono: 0331.43891, e-mail: info@comune.nerviano.mi.it, pec: urp@pec.comune.nerviano.mi.it.; telefono 02.9396441, e-mail: info@poglianomilanese.org, pec: comune.poglianomilanese@cert.legalmail.it. Potrà altresì contattare i Responsabili della protezione dei dati ai seguenti indirizzi di posta elettronica: rpd@comune.nerviano.mi.it (per il Comune di Nerviano) ovvero consulenza@entionline.it (per il Comune di Pogliano Milanese)

Il trattamento dei dati personali raccolti viene effettuato per la seguente finalità:
•	istruttoria per il rilascio dell’autorizzazione alla sosta su stalli riservati ai veicoli al servizio delle donne in stato di gravidanza o ai genitori con bambini di età non superiore ai due anni (c.d. “contrassegno rosa”).

La predetta finalità è connessa all’adempimento di obblighi di legge, ai sensi dell’art. 6 par. 1 lett. c) del Regolamento UE 2016/679, nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

 I dati raccolti:
•	sono trattati da personale dell’ente appositamente autorizzato e/o da soggetti esterni designati dai Contitolari in forma scritta come di Responsabili del trattamento, per attività strumentali al perseguimento delle finalità indicate;
•	potranno essere comunicati a soggetti pubblici o privati per l’osservanza di obblighi di legge o per finalità connesse all’esecuzione di compiti di interesse pubblico;
•	sono conservati per il tempo necessario per l’espletamento delle finalità di cui alla presente informativa e tenuto conto degli obblighi di legge a cui i Contitolari devono sottostare nell’adempimento delle proprie funzioni istituzionali;
•	possono essere soggetti a comunicazione e/o a diffusione esclusivamente in adempimento ad obblighi previsti dalla legge o da regolamenti e non sono soggetti a trasferimento a paesi terzi.

Le comunichiamo inoltre che il conferimento dei dati è obbligatorio per il perseguimento delle finalità descritte e l’eventuale rifiuto determinerà l’impossibilità di dar corso al procedimento.

Potrà far valere, in qualsiasi momento e ove possibile, i Suoi diritti, in particolare con riferimento al diritto di accesso ai Suoi dati personali, nonché al diritto di ottenerne la rettifica o la limitazione, l’aggiornamento e la cancellazione, nonché con riferimento al diritto di portabilità dei dati e al diritto di opposizione al trattamento, salvo vi sia un motivo legittimo del Titolare del trattamento che prevalga sugli interessi dell’interessato, ovvero per l’accertamento, l’esercizio o la difesa di un diritto in sede giudiziaria. Potrà esercitare i Suoi diritti rivolgendosi al Titolare o al Responsabile della protezione dei dati, reperibili ai contatti sopra indicati. Ha diritto di proporre reclamo all’Autorità Garante per la protezione dei dati personali qualora ne ravvisi la necessità.

I Contitolari non adottano alcun processo decisionale automatizzato, compresa la profilazione, di cui all’articolo 22, paragrafi 1 e 4, del Regolamento UE n. 679/2016.

Data, ______________________	Firma per esteso e leggibile per presa visione 

	______________________________________

______________________________________                        
INFORMAZIONI PER IL RICHIEDENTE

Nel caso in cui la richiesta venga:

•	trasmessa tramite posta elettronica certificata, la firma digitale del dichiarante al documento informatico, sostituisce validamente la firma olografa e non è necessario allegare la copia fotostatica firmata del documento d’identità;

•	inviata per posta ordinaria, oppure presentata tramite incaricato è necessario allegare una copia fotostatica e firmata di un documento d’identità che, ai sensi dell’art. 38, commi 1 e 3 del D.P.R. 445/2000 è valida a tutti gli effetti di legge come dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà anche per autenticare la firma apposta sulla presente.