AVVISO PUBBLICO PER L’ASSEGNAZIONE IN CONCESSIONE D’USO DI SPAZI DI PROPRIETA’ COMUNALI PER LA COSTITUZIONE DI PRESIDI SANITARI DI MEDICINA GENERALE E/O PEDIATRIA DI LIBERA SCELTA
ALLEGATO A
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
Il/la sottoscritto/a _____________________________________ C.F. ________________________________ nato/a a ___________________ il _____________________ e residente in _____________________ prov. _______ Via _____________________n. ______ CAP ___________________________
consapevole della responsabilità penale nella quale può incorrere in caso di dichiarazione mendace ai sensi e per gli effetti degli artt. 46, 47, 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000
DICHIARA
•	di aver conseguito la laurea magistrale in Medicina e Chirurgia in data _____________________ presso l’Università ____________________________________ con votazione di ____________________;
•	di essere abilitato all’esercizio della professione di Medico Chirurgo in Italia;
•	 di essere iscritto all’Ordine Professionale dei Medici di __________________ a far data dal __________________________________________;
•	di essere legittimato all’esercizio dell’attività di Medico di Medicina Generale (MMG)/Pediatra di Libera Scelta (PLS);
•	di appartenere all’Aggregazione Funzionale Territoriale (AFT) di ______________________________;
•	di essere in possesso del seguente indirizzo di Posta Elettronica Certificata (PEC) _____________________________________________________;
•	che non ricorrono cause ostative a contrarre con la Pubblica Amministrazione; al riguardo, in particolare, dichiara: 
- di non avere riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
- di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
- di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti;
- di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro;
- di non essersi reso colpevole di gravi illeciti professionali;
- di non aver tentato di influenzare indebitamente il processo decisionale dell’Amministrazione Comunale, di aver tentato di ottenere informazioni riservate ai fini di proprio vantaggio e di non aver fornito, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull’esclusione, la selezione o l’aggiudicazione, ovvero di non aver omesso le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di assegnazione;
- di non aver essere incorso in significative o persistenti carenze nell’esecuzione di un precedente contratto pubblico che ne hanno causato la risoluzione per inadempimento ovvero la condanna al risarcimento del danno o altre sanzioni comparabili; 
- di non trovarsi in una situazione di conflitto di interesse; 
- di non essere stato soggetto a sanzioni comportanti il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del D. Lgs. 9 aprile 2008, n. 81;
- di non aver presentato nella procedura in corso, né in altre precedenti procedure ad evidenza pubblica, documentazione o dichiarazioni non veritiere;
- di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del D.L. 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla Legge 12 luglio 1991, n. 203;
- di non essere soggetto alla Legge n. 68/99 in materia di diritto al lavoro dei disabili; 
- di non trovarsi rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 C.C. o in una qualsiasi relazione, anche di fatto;
- di accettare integralmente le disposizioni dell’Avviso pubblico;
- possedere i titoli e i requisiti richiesti dall’Avviso pubblico;
- di impegnarsi agli obblighi di cui alla Legge 136/2010 (flussi finanziari);
DICHIARA INOLTRE
che il numero di pazienti iscritti abitanti nel Comune di Nerviano è pari a: ___________
Pertanto
CHIEDE

l’assegnazione di un lotto secondo quanto stabilito nell’Avviso Pubblico.
Luogo, ____________

Firma leggibile del richiedente

_________________________________

Si allega:
o	Valido Documento d’identità;
o	Curriculum Vitae aggiornato, datato e sottoscritto.

Informativa ai sensi art. 13 Regolamento UE 2016/679
(Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati)

La informiamo che i dati raccolti saranno trattati ai sensi della normativa vigente in tema di protezione dei dati personali.

Il titolare del trattamento dei dati è il COMUNE DI NERVIANO con sede in Piazza Manzoni 14, che lei potrà contattare ai seguenti riferimenti: Telefono: 0331 43891 -  E-mail: info@comune.nerviano.mi.it - Indirizzo PEC: urp@pec.comune.nerviano.mi.it .

Potrà altresì contattare il Responsabile della protezione dei dati al seguente indirizzo di posta elettronica: rpd@comune.nerviano.mi.it .  

Il trattamento dei dati personali raccolti viene effettuato per le seguenti finalità: 
- assegnazione in concessione d’uso di spazi di proprietà comunali per la costituzione di presidi sanitari di medicina generale e/o pediatria di libera scelta.
 
Le basi giuridiche che legittimano il trattamento sono l’interesse pubblico e l’esercizio di pubblici poteri, nonché l’adempimento ad eventuali obblighi di legge (ai sensi dell’art. 6 par. 1, ed in particolare lett. b) ed e), del Regolamento 2016/679) nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

I dati raccolti:
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Potrà far valere, in qualsiasi momento e ove possibile, i Suoi diritti, in particolare con riferimento al diritto di accesso ai Suoi dati personali, nonché al diritto di ottenerne la rettifica o la limitazione, l’aggiornamento e la cancellazione, nonché con riferimento al diritto di portabilità dei dati e al diritto di opposizione al trattamento, salvo vi sia un motivo legittimo del Titolare del trattamento che prevalga sugli interessi dell’interessato, ovvero per l’accertamento, l’esercizio o la difesa di un diritto in sede giudiziaria.

Potrà esercitare i Suoi diritti rivolgendosi al Titolare o al Responsabile della protezione dei dati, reperibili ai contatti sopra indicati.

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Il Titolare non adotta alcun processo decisionale automatizzato, compresa la profilazione, di cui all’articolo 22, paragrafi 1 e 4, del Regolamento UE n. 679/2016.

Nerviano, __________________
Per presa visione 

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