AL 
COMUNE DI NERVIANO
UFFICIO ECONOMATO
P.zza Manzoni 14
20014  NERVIANO

Oggetto: richiesta risarcimento danni

Il sottoscritto  (nome e cognome)
……………………………………………..……………..…………………………………….
Nato a …………………………………………............................ il …………………………..
Residente a ……………………………………………………..….. cap. …………………….. 
Via ……………………………………………………………………………………………...
Codice fiscale …………………………………………………………………………………..
Recapiti telefonici ………………………………………………………………………………
Fax …………………………………    e-mail …………………………………………………

CHIEDE
con la presente il risarcimento del danno subito a seguito di sinistro come sotto descritto

Sinistro del giorno _______________________________   Ore ______________________
Località: __________________________________________________________________
Via _______________________________________________________________________
All’altezza del n. civico / incrocio _______________________________________________
Autorità eventualmente intervenute (vigili urbani, polizia stradale, ecc)
___________________________________________________________________________
Allegare eventuale copia del verbale;
Presenza di eventuali testimoni:
indicare  generalità – indirizzo e n. telefonico:
1)	_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2)	_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3)	_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
DESCRIZIONE DELL’EVENTO: ______________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	esistenza sul luogo di cantieri:
ditta _______________________________________________________________________
lavori di ____________________________________________________________________
•	danni alle cose:
descrizione dei danni subiti alle cose danneggiate:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Presumibile importo del danno (allegare preventivo /fattura):
euro …………………………………………..
•	eventuali lesioni fisiche:
descrizione delle lesioni subite:__________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	condizioni atmosferiche:
 sereno            pioggia       nebbia        gelo        neve          altro
•	segnaletica stradale
  buona                       ridotta                       insufficiente

In attesa di riscontro, in fede.

Data ………………………….

                                                                                                            Firma
						……………………………………………….

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA RICHIESTA DI RISARCIMENTO:
(produrre quella relativa alla tipologia del danno)

     Fotografie del luogo del sinistro 
     Verbale vigili urbani, polizia stradale, ……
     Fotografie raffiguranti il danno
     Preventivo della riparazione
     Fattura della riparazione
     Certificazione medica delle lesioni  fisiche subite
     Spese mediche sostenute
     Fotocopia documento di identità

     Altri allegati: ……………………………………………………………………………..

Eventuali dichiarazioni ed osservazioni:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

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