All'Ufficio Anagrafe 
del Comune di NERVIANO

OGGETTO:	Dichiarazione di dimora abituale.

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a in _______________________________________________________ il _______________________ cittadino/a _____________________________________________ iscritto/a nell'anagrafe di questo Comune, con abitazione in Via ______________________________________ n. ______ int. ___ tel. ______________ e-mail ______________________________________ pec ________________________________________ in possesso del:
[_] 	permesso di soggiorno n. ________________________________________________________________
[_] 	permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo n. __________________________________
[_] 	carta di soggiorno n. ___________________________________________________________________
[_] 	rilasciato  [_] rinnovato dalla Questura di ___________________ il _________ con scadenza il _________
D I C H I A R A
[_] di avere la dimora abitale nel comune di NERVIANO al seguente indirizzo ________________________________________________________________________ con le seguenti persone, di cittadinanza straniera, appartenenti alla mia famiglia anagrafica: 
N. d'ord.	Rapporto di parentela con l'intestatario della scheda di famiglia	COGNOME E NOME	LUOGO E DATA DI NASCITA	
1				
2				
3				
4				
5				
6				
7				

Allega fotocopia del permesso/carta di soggiorno rinnovato/a in data _____________________ (ovvero) la ricevuta del  [_] permesso  [_] della carta di soggiorno, rilasciato/a il _____________________ da _______________________________________________________________________________________.

Data ___________________					
Il/La dichiarante

______________________________________________
(sottoscrivere in presenza del dipendente addetto a riceverla oppure sottoscrivere e presentare unitamente a copia fotostatica di un documento d'identità del sottoscrittore, all’ufficio competente per fax, tramite un incaricato, a mezzo posta.